Cet article est essentiellement destiné aux praticiens du champ psy (psychologues, psychothérapeutes, hypnothérapeutes, etc.).
Il est cependant accessible et compréhensible à tout un chacun. Il est présenté ici car il peut apporter un éclairage à celles et ceux qui ont vécu un traumatisme.
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Les conséquences des psychotraumatismes peuvent être nombreuses. Parmi elles, un ensemble de symptômes et troubles psychiques, émotionnels, cognitifs, somatiques, relationnels sont regroupés sous l’appellation « troubles dissociatifs ». Pour plusieurs auteurs, ces troubles occupent en réalité une place centrale dans les traumatismes.
La dissociation traumatique peut être définie comme « un mode défensif face à une situation d’impuissance » (Smith, 2016). Lorsqu’elle devient chronique (traumatismes répétés), celle-ci peut devenir automatique et faire partie de la personnalité.
Les principaux symptômes peuvent être résumés par « Pas réel, pas vrai, pas le mien, pas moi » (Steele, Boon & Van Der Hart, 2018). Cela inclut une désorganisation générale du rapport au corps, aux émotions, aux souvenirs, au sens de soi, aux autres et au monde.
L’accompagnement de personnes qui vivent des troubles dissociatifs d’origine traumatique se fait dans la durée, sur plusieurs séances. Il suit des phases spécifiques, valables pour tout accompagnement de traumatisme complexe :
L’hypnothérapie est une des approches de choix pour accompagner ces personnes. Ces dernières réalisent régulièrement (et involontairement) des transes hypnotiques spontanées ; utiliser l’hypnose revient à aller les chercher à l’endroit où elles se trouvent.
Un des principaux défis pour ces personnes est d’être pleinement présent « ici et maintenant ». Du côté du thérapeute, la pierre angulaire est la phase de stabilisation. Elle consiste principalement à aider le patient à être stable dans son fonctionnement quotidien et à réduire les symptômes. Tout au long de la thérapie, il devra veiller à la sécurité notamment en restant dans un vécu émotionnel acceptable pour le patient (la fenêtre de tolérance). L’accompagnement implique beaucoup de pédagogie et donc le thérapeute devra être suffisamment formé pour être en mesure de l’expliquer par lui-même.
Ce mémoire aborde des notions théoriques (définitions, symptômes, modèles théoriques et approches thérapeutiques) qui m’ont semblé utiles pour l'accompagnement. Il propose ensuite un guide pratique en entonnoir allant de conseils généraux à des pistes de travail plus spécifiques (et plus hypnotiques).
Salmona résume le psychotraumatisme comme « l'ensemble des troubles psychiques immédiats, post-immédiats puis chroniques se développant chez une personne après un événement traumatique ayant menacé son intégrité physique et/ou psychique ».
Autrement dit :
L’événement traumatique est caractérisé par :
On distingue 2 types des psychotraumatismes :
| Type I (ou trauma simple) | Type II (ou trauma complexe) |
|---|---|
L'événement est unique (accident, attentat, incendie, catastrophe naturelle...) |
L'événement est répété ou durable (maltraitance physique psychique et/ou sexuelle de l'enfance, violences conjugales) |
Les troubles reliés aux traumatismes sont nombreux et leur organisation est complexe comme en témoigne les classifications proposées par le DSM et la CIM qui évoluent d’une version à l’autre et utilisent des termes différents.
Dans l’ensemble des troubles qui peuvent résulter d’un traumatisme, la dissociation regroupe un ensemble de troubles spécifiques et semble être un sujet central : « la dissociation est l’essence du trauma » (Van Der Kolk, 2015).
Voici les principaux types d’événements traumatisants :
La dissociation est un concept complexe avec des définitions et des théories variées. Pour simplifier, nous pourrions dire qu’il y a dissociation dès qu’une personne fait l’expérience d’être en plusieurs parties. En poursuivant cette définition résumée, deux axes nous semblent particulièrement intéressants :
La dissociation d’origine traumatique qui nous intéresse dans ce mémoire est celle qui n’est pas contrôlée consciemment par la personne et qui est source de souffrances ou de difficultés dans sa vie.
Je retiens la définition proposée par Smith (2016) :
« Ainsi, nous pouvons proposer une définition pragmatique de la dissociation comme correspondant à un mode défensif face à une situation d’impuissance (peur sans solution). Ce mode défensif peut devenir chronique si une telle situation se répète au cours du développement (“states become traits”, Perry et al,. 1995), en l’absence d’attachement sécure.
La dissociation est un mode défensif consistant à se couper d’une partie de son expérience psychique, sous forme d’amnésie, anesthésie et/ou de non-reconnaissance du caractère auto-biographique de son expérience. Ces mécanismes peuvent également générer, de façon réactionnelle, des symptômes opposés (hypermnésie, débordement émotionnel et sentiments de persécution) et des tentatives de répétition traumatique/disjonction (Salmona, 2012) ou d’auto-apaisement. »
Face à un danger de mort immédiat l’être humain semble réagir des 3 façons suivantes : fuite, combat, figement. Lorsque la fuite et le combat sont impossibles, alors le figement se met en place.
Dans les situations vécues comme traumatiques et où il n’y a pas d’autre solution que le figement, alors le mécanisme de dissociation peut s’activer pour protéger l’organisme :
« Le stress extrême entraîne un risque vital pour l'organisme, et comme dans un circuit électrique en survoltage, le cortex va faire disjoncter le circuit émotionnel par l'intermédiaire de mécanismes neurobiologiques de sauvegarde exceptionnels qui vont être responsables d'une déconnexion du circuit de réponse au stress qui s'apparente donc à un court-circuit pour protéger les organes comme le cerveau, le cœur et les vaisseaux. »
Ce mécanisme peut s’illustrer de la façon suivante :
La dissociation est donc une réponse « normale » à une situation « anormale ».
Bien qu’il semble difficile de savoir réellement ce que la personne vit pendant la dissociation lors d’un événement traumatique, les témoignages a posteriori rapportent généralement :
Van Der Kolk (2014) l’exprime de la façon suivante : « Cette expérience accablante est découpée et fragmentée de telle sorte que les émotions, les sons, les images, les pensées et les sensations physiques associées au trauma suivent leur cours indépendamment les unes des autres ».
Des troubles peuvent apparaître suite à cette expérience de dissociation traumatique. Nous pourrions l’illustrer de la façon suivante :
Les troubles les plus courants sont :
La liste détaillée des symptômes est abordée dans la section Les symptômes.
Leur classification dans les ouvrages de référence est proche :
Autrement dit :
Dans la littérature, le terme dissociation est à la fois utilisé pour désigner un « mécanisme », un « état », une « tendance » ou un « trait » de personnalité. Au-delà de la question pure du vocabulaire et de son usage, il est intéressant d’identifier ces 2 aspects :
Lorsque ce mécanisme devient automatique, alors les « moments dissociés » ou « troubles dissociatifs » semblent plus fréquents, intégrés en profondeur et donc moins visibles.
Plusieurs auteurs considèrent que plus le traumatisme est « complexe » (type II) et plus il est précoce, plus il est alors probable que la dissociation devienne un trait de personnalité.
Il y a plusieurs modèles théoriques intéressants pour la dissociation. D’un côté, il y a des modèles autour de la dissociation (et des troubles dissociatifs) et de l’autre des modèles thérapeutiques autour de l’individu.
Parmi les principaux modèles autour de la dissociation, le plus souvent cité est celui de la « Dissociation structurelle de la personnalité » (Van Der Hart, Nijenhuis & Steel, 2006). Il s’appuie sur les travaux de Janet qui est considéré comme un des précurseurs sur ce sujet.
Un autre modèle considère la « dissociation comme un continuum » qui s’étend de « normal » (non-pathologique) à « pathologique » (Bernstein & Putnam, 1986 ; Butler, 2006).
Voici un aperçu (imparfait mais synthétique) de ces modèles en regard des classifications dans le DSM et la CIM :
L’apport spécifique du modèle de la dissociation structurelle est la notion de « parties » de la personnalité qu’ils nomment Partie Apparemment Normale de la personnalité (PAN ou PANP selon les ouvrages) et Partie Émotionnelle de la personnalité (PE ou PEP). La terminologie n’est pas idéale et les auteurs la revisitent dans leur ouvrage de 2018 : « Dans ce livre, nous allons donc nous référer aux PAN comme des parties qui fonctionnent dans la vie quotidienne, indépendamment de leur apparence de normalité ou de dysfonctionnement. [...] nous nous référerons aux PE comme parties fixées dans le traumatisme. » (Steele, Boon & Van Der Hart, 2018).
Le modèle de continuum permet de tisser des liens avec le concept de dissociation tel qu’il est utilisé en hypnose.
Plusieurs ouvrages abordent la dissociation traumatique sous un angle de psychothérapie intégrative et les différentes approches thérapeutiques sont nombreuses. Certaines utilisent des modèles partagés, d’autres apportent leur propre modèle théorique.
Sans qu’elle soit exhaustive, voici une liste de différents modèles / concepts / approches thérapeutiques et des intérêts particuliers que je leur trouve pour accompagner une personne qui vit des troubles dissociatifs :
| Modèle, concept, approche thérapeutique | Intérêts particuliers |
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Steele, Boon et Van Der Hart (2018) résument les symptômes dissociatifs de la façon suivante : « Les symptômes dissociatifs peuvent être positifs ou négatifs. Les symptômes positifs sont des intrusions temporaires comme des voix, de la douleur, des pensées et des émotions. Les symptômes négatifs sont des pertes de fonctions qui ne peuvent être expliquées par d’autres raisons, tels que l’engourdissement émotionnel, l’analgésie ou l’anesthésie, la paralysie et les pertes soudaines de compétences comme de conduire une voiture ou cuisiner. »
Les symptômes de la dissociation peuvent se manifester plus ou moins fréquemment, longtemps, intensément ; être présents de façon quasi-permanente (comme faisant partie de la personnalité) ou très ponctuellement dans des situations données.
Une des difficultés pour le thérapeute est la nature « cachée » des symptômes dissociatifs. En effet « le patient n’en est pas conscient, en est honteux ou ne sait pas comment décrire ses expériences » (Steele, Boon & Van Der Hart, 2018).
Voici une liste construite sur la base d’ouvrages, de publications, d’outils de diagnostic et d’entretiens réalisés avec des personnes ayant vécu des troubles dissociatifs post-traumatiques et des thérapeutes. Cette liste n’est bien entendu pas exhaustive ; elle a pour principal but d’aider le thérapeute à identifier des signes d’une possible dissociation :
Selon les modèles théoriques, certains des phénomènes peuvent sembler plus « normaux » (ou plus courants) que d’autres. Les outils de diagnostic fonctionnent généralement avec des scores et des seuils au-delà desquels les phénomènes sont considérés comme pathologiques ; il faut donc que plusieurs des symptômes soient présents pour que le phénomène soit considéré comme pathologique. Concernant l’impression d’avoir plusieurs « parties » de personnalité, une façon de déterminer ce qui est « normal » de ce qui est « pathologique » est que
« Le patient reconnaît facilement que les états du moi sont des parties de soi, ce qui n’est pas le cas pour les parties dissociatives. »
— Steele, Boon et Van Der Hart (2018).
Et, évidemment, il convient de se demander si les phénomènes vécus sont source de souffrance pour la personne.
Au-delà des symptômes explicitement rangés sous le terme « dissociation », le traumatisme peut avoir de nombreux impacts. Ceux-ci sont plus généralement regroupés sous les appellations de « Troubles de Stress Aigu », « Troubles de Stress Post-Traumatique », « Troubles de Stress Post-Traumatique Complexe ».
Sans pouvoir aborder l’entièreté des impacts du (ou des) traumatisme(s), voici quelques points qui me semblent particulièrement importants à prendre en compte dans l’accompagnement :
A d’autres niveaux, c’est la relation à soi et aux autres qui peut être modifiée :
La dissociation d’origine traumatique est donc reliée à un (ou plusieurs) traumatisme(s). Les différentes approches thérapeutiques que j’ai rencontrées semblent partager comme point commun le traitement du traumatisme. Autrement dit, en terme d’état d’esprit pour l’accompagnement : on traite le traumatisme au global et la dissociation en fait probablement partie.
La principale tendance actuelle semble être à l’intégration de différentes pratiques thérapeutiques, approches, courants. Les experts ont donc généralement plusieurs techniques ou approches thérapeutiques qui leurs permettent de s’adapter à leurs patients.
L’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) semble avoir une place à part entière dans l’accompagnement des traumatismes. Elle semble même être l’approche de choix ; elle est à la fois citée dans plusieurs ouvrages et également par les personnes qui ont vécu un traumatisme.
L’hypnose est également évoquée mais n’est pas spécifiquement rattachée à l'accompagnement des traumatismes.
Les professionnels de santé que j’ai rencontrés ne semblent pas rencontrer de limites dans leur pratique pour accompagner des personnes qui vivent des troubles dissociatifs suite à un traumatisme.
Les ouvrages évoquent un manque de formation des thérapeutes à la dissociation et aux psychotraumatismes d’autant que le sujet est complexe ; le risque étant de passer à côté de la dissociation (sur ou sous-évaluer).
Les thérapeutes évoquent des risques dans « l’envie d’aller vite », généralement exprimée par le patient qui souhaite se débarrasser de ses symptômes.
Pour plusieurs auteurs, l’intérêt spécifique de l’hypnose réside dans les « similitudes entre état dissociatif traumatique et état hypnotique », (Fareng & Plagnol, 2015). La dissociation vécue lors d’un événement traumatique serait comme une induction spontanée (involontaire) créant donc un état d’auto-hypnose.
Les personnes qui vivent des troubles dissociatifs connaissent donc bien cet état et utiliser l’hypnose reviendrait à « aller les chercher là où elles sont ». L’approche de la Psychothérapie du Trauma Réassociative semble aller dans ce sens avec ce qui est nommé « Utilisation Paradoxale des Défenses hypnotiques : Protections dissociatives » et dont un des buts est de redonner du contrôle au patient sur le mécanisme dissociatif.
L’hypnothérapie est donc adaptée :
Les aspects pratiques de l’accompagnement en hypnothérapie sont détaillés dans la section suivante : Guide pratique pour l’accompagnement.
La dissociation d’origine traumatique est un sujet vaste et complexe. Plusieurs ouvrages et experts recommandent aux thérapeutes de se former sur ce sujet pour mieux être en mesure d’identifier les troubles dissociatifs et d’accompagner ces personnes. Voici quelques éléments d’orientation pour celles et ceux qui souhaitent aller plus loin :
Sites Internet spécialisés :
Livres et revues :
Il semble y avoir un réel consensus sur le traitement du traumatisme complexe et des troubles dissociatifs (Steele, Boon & Van Der Hart, 2018). Il s’agit d’un traitement par phases tel qu’il avait été proposé par Janet.
Pour Steele, Boon et Van Der Hart (2018) : « Le traitement des patients souffrant d’un trouble dissociatif est échelonné afin d’aider à développer les capacités cognitives, émotionnelles, somatiques et relationnelles nécessaires au début du traitement. »
Le schéma suivant présente succinctement ces 3 phases qui serviront de balises pour le thérapeute :
Cette approche par phases implique que l’accompagnement se fera sur plusieurs séances et que les premières séances ne devront pas s’orienter sur les souvenirs traumatiques (autrement dit, il semble peu approprié de faire une régression à la première séance).
Cette section donne des conseils qui sont transverses pour l’accompagnement quelle que soit la phase ou les objectifs spécifiques d’une séance donnée.
Pour la plupart des personnes qui ont des troubles dissociatifs, la relation avec le thérapeute n’est pas simple ; certaines parties demandent de l’aide, d’autres peuvent être plus craintives, méfiantes. « En fait, les relations sont des déclencheurs primaires qui évoquent des souvenirs de traumatismes interpersonnels […] » (Steele, Boon & Van Der Hart, 2018).
Le thérapeute doit donc comprendre les mécanismes de défense (dont les protections dissociatives) et créer de la sécurité dans la relation. Les conseils présentés dans les pages suivantes soutiennent la création de cette sécurité.
En complément, une approche consiste à parler explicitement de la relation thérapeutique avec le patient : quels sont ses ressentis et pensées ? À quel point se sent-il en sécurité ici et maintenant ? De la même manière, le thérapeute peut également divulguer ses propres perceptions (contre-transfert). Steele, Boon et Van Der Hart (2018) invitent le thérapeute à se poser les questions suivantes avant de partager son expérience :
Au-delà de la sécurité, cela contribue également à créer de la collaboration avec le patient, ce qui est un autre point clé de la relation thérapeutique. En effet, le type de relation et de position (haute / basse) semblent avoir une grande importance dans l’accompagnement des personnes qui vivent des troubles dissociatifs post-traumatiques. Pour rappel, le mécanisme de dissociation se déclenche dans une situation d’impuissance et une des séquelles probables est l’hypervigilance (méfiance, angoisse d’emprise, etc.). L’utilisation d’une posture « haute » (leading) semble donc peu adaptée car cela pourrait amener le patient à considérer le thérapeute comme agresseur.
Enfin, le thérapeute doit également prendre en considération la sécurité externe (hors du cabinet) en proposant des aménagements relationnels, un déménagement, une aide sociale, juridique (Dellucci, 2016). Lociuro (2019) citant Rothschild résume cela ainsi :
« Il n’est pas possible de résoudre un traumatisme alors que le patient vit dans un environnement peu sûr et/ou traumatisant. Résoudre un traumatisme implique le relâchement des défenses qui ont aidé à l’endiguer. »
L’accompagnement de ces personnes nécessite d’être bien stable dans sa position de thérapeute et donc de veiller à sa propre sécurité. Il y a d’une part la capacité à entendre les histoires à l’origine du traumatisme, d’autre part la capacité à rester centré et accompagner le patient lorsqu’il vit des émotions intenses ou décompense et enfin la capacité à réguler la relation (face à un mode d’attachement probablement désorganisé).
Au-delà de ce qu’il peut faire hors séance (s’auto-réguler, être supervisé et suivi par un thérapeute, se questionner sur ses limites et motivations, etc.), le thérapeute peut agir sur son état pendant la séance de façon rationnelle (prendre du recul pour amener de la compassion pour soi ou pour le patient, se rappeler de son rôle et de ses limites, etc.), imaginative (se décaler, être dans une bulle protectrice, être soutenu par d’autres personnes, etc.) ou corporelle (relâcher les muscles, respirer, reprendre contact avec l’environnement, etc.).
Les reviviscences peuvent accentuer les symptômes et la souffrance du patient (retraumatisation). Le thérapeute doit donc faire de son mieux pour éviter la réactivation des mnésies traumatiques. Pour cela, il peut suivre ces 4 grands principes :
Un autre point abordé de façon transverse dans divers ouvrages est l’importance d’aider le patient à comprendre ce qui se passe et à apprendre à réguler son vécu (la littérature parle de psychoéducation). Bien que la psychoéducation soit plus fortement nécessaire lors de la phase 1 du traitement (la stabilisation), elle reste transverse à l’accompagnement.
Les apports pédagogiques peuvent entre autres porter sur :
Plusieurs modèles théoriques autour de la dissociation considèrent que l’individu est découpé en plusieurs parties. Celles-ci peuvent :
De plus, il est probable que la partie la plus « normale » soit phobique des autres et veuille s’en débarrasser.
Au-delà de ces différences, leur point commun est de contribuer à la (sur)vie : elles défendent contre les menaces et assurent le fonctionnement dans la vie quotidienne. Il devient alors particulièrement important de comprendre pourquoi elles restent séparées. Steele, Boon et Van Der Hart (2018) identifient deux raisons majeures :
On pourrait résumer la démarche générale par la formule de Ken Wilber (2001) : « transcender et inclure ». L’intégration des parties peut se produire tout au long de l’accompagnement de façon spontanée. Cependant, c’est plutôt lors de la phase 3 que le travail sera explicitement orienté vers l’intégration, graduellement. La ligne de conduite à suivre pour permettre l’intégration peut se présenter ainsi :
Le concept de dissociation tel qu’il nous intéresse ici est probablement peu connu des personnes qui ont vécu un (des) traumatisme(s). Il est donc peu probable qu’elles consultent un thérapeute explicitement parce qu’elles « se sentent dissociées ».
En revanche, la notion de traumatisme ou d’événement traumatique est probablement mieux connue. Mais là encore, une personne peut avoir vécu un traumatisme (tel que défini en psychopathologie) sans pour autant l’avoir identifié en tant que tel (d’autant qu’une des protections possibles est l’amnésie).
C’est probablement plutôt pour leur état psychique général ou pour des symptômes spécifiques qu’elles viendront en consultation.
Les paragraphes suivants donnent un peu plus de détails pour investiguer sur des potentiels troubles dissociatifs. Il faut garder à l’esprit que c’est la présence de plusieurs indicateurs qui permet de soupçonner une dissociation traumatique.
Pour rappel :
L’état psychique général peut être indicateur d’un traumatisme (et donc potentiellement de TSPT ou TSPT complexe et de troubles dissociatifs) :
La présence d’un événement traumatique peut également être abordée directement par le patient ou le thérapeute. Dans ce cas, il est conseillé de mener l’anamnèse progressivement. Lociuro (2019) citant Rothschild conseille cela :
Les informations suivantes peuvent être particulièrement intéressantes pour évaluer la complexité du traumatisme (type I ou type II) et les éventuels troubles associés :
Pour rappel, le traumatisme peut avoir été vécu en tant que victime mais également en tant qu’observateur ou acteur (auteur) ; il peut également avoir été transmis par la(les) génération(s) précédente(s), (Dellucci, 2016).
Les traumatismes complexes (type II) et précoces représentent un cas particulier car l’enfant est en plein développement. Les répercussions du traumatisme dépendront du niveau de développement et organisation psychique de l’enfant. Autrement dit, plus il survient tôt, plus son impact peut être important et transverse. Métaphoriquement on pourrait dire que « les fondations du bâtiment sont fragiles ».
Un des impacts possibles est que les troubles dissociatifs fassent plus fortement partie de la personnalité. Adulte, la personne peut ne pas avoir conscience qu’elle a des moments d’absence, qu’elle n’est pas complètement dans son corps et qu’elle a peu de sensations et d’émotions car pour elle cet état est le seul qu’elle connait. Cet extrait d’entretien illustre cela :
Florent : Ça veut dire que les émotions reviennent ?
Participante : Non, elles viennent. Chaque pas est nouveau car je n’ai pas de modèle de référence « normal ».
La liste des symptômes synthétique proposée dans ce document est une base pour identifier des potentiels troubles dissociatifs.
Dans ce qui semble être fréquent et rapidement perceptible pendant l’anamnèse, on retrouve :
Il existe de nombreux questionnaires ou guides d’entretiens semi-structurés qui visent à mesurer ou diagnostiquer la dissociation et les traumatismes (tous ne sont pas validés en français). Voici une sélection de ceux qui m’ont semblé utiles (n’étant pas psychiatre ou chercheur dans le domaine) :
| Dissociative Experience Scale (DES) | Instrument de dépistage qui identifie trois catégories de symptômes : amnésie, absorption/implication imaginative et dépersonnalisation/déréalisation. Carlson & Putnam (1993). |
|---|---|
| Dissociation Questionnaire (DIS-Q) | Proche du DES mais il serait a priori plus facile pour les personnes de répondre aux questions. Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken, Vertommen & Verkes (1993). |
| Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20 et SDQ-5) | Il cible spécifiquement les symptômes physiques (somatoformes). Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart & Vanderlinden (1997). |
| Traumatic Experiences Checklist (TEC) | Il cible spécifiquement les expériences traumatiques : négligence et violences émotionnelles, agressions physiques, agressions sexuelles, problèmes familiaux, le décès, les blessures corporelles, la douleur sévère et des expériences de guerre. Nijenhuis, Van der Hart & Vanderlinden (1999). |
Les possibilités de travail en hypnose sont nombreuses et le thérapeute doit identifier ce qui est le plus adapté au patient. Cette section introduit des axes de travail d’une part pour les thèmes transverses et d’autre part en fonction des phases du traitement des traumatismes complexes.
| La personne unifiée | Une belle sphère de cristal très lumineuse. |
|---|---|
| L’événement traumatique | Une tornade. |
| La dissociation | Tout a été bouleversé pour cette sphère ; des morceaux sont éparpillés un peu partout sur la planète terre. |
| L’état actuel | Elle a retrouvé certains morceaux, les a recollés et a récupéré une partie de sa lumière. Mais au fond d’elle, bien que le temps passe et qu’elle oublie petit à petit à quoi elle ressemblait avant la tornade, elle ressent qu’elle est incomplète, que des morceaux manquent. Les morceaux eux, sont plus ou moins perdus ; certains ont peur et ont l’impression d’être coincés dans la tornade, d’autres sont tristes, échoués sur une île déserte ou en colère, honteux, etc. et l’expriment comme ils le peuvent. |
| La démarche thérapeutique | Nous allons informer les morceaux sur leur origine et de la tornade qui les a séparés. Nous allons leur permettre d’entrer en contact les uns avec les autres, de se relier et à terme de reformer l’unité et de retrouver la lumière d’origine. |
Pour rappel, dans cette phase :
Voici plusieurs sous-objectifs et des pistes de travail en séance :
Pour développer la présence dans l’instant et dans l’espace, on peut orienter l’attention sur les stimuli internes ou externes en s’appuyant sur les approches de la méditation de pleine conscience. Comme le résument Harris, Penet & Milleville (2012) :
L’instruction fondamentale que vous retrouvez au cœur de n’importe quel exercice de pleine conscience […] est celle-ci : « Observez x » […] Le « x » que nous observons peut être tout ce qui est présent au moment même : une pensée, une émotion, une sensation, un souvenir, ou quoi que ce soit que nous puissions voir, entendre, toucher, goûter ou sentir.
Pour ce qui est externe, le thérapeute peut demander au patient de nommer des choses perceptibles dans l’environnement. Par exemple, « Nommez 3 choses que vous voyez, entendez, ressentez par le toucher et 2 choses que vous sentez (odeurs). » ou « Trouvez 5 choses de couleur rouge ; [une fois que c’est fait] trouvez 4 autres choses de couleur rouge ; [idem 3 et 2, qui nécessitent de plus en plus d’attention et d’effort] ».
Pour ce qui est interne, le thérapeute peut utiliser des exercices de respiration en guidant l’attention du patient (parcours de l’air, sensations de froid à l’inspiration et chaud à l’expiration, mouvements des poumons, des épaule, etc.) ou tout simplement en créer (marcher, manger, boire, faire la vaisselle, etc.).
Certains exercices comme « La pleine conscience de vos mains » (voir en annexe 1, Harris, Penet & Milleville, 2012) ciblent à la fois les stimuli internes et externes. Ces exercices sont particulièrement intéressants car ils contribuent à éviter que le patient ne soit happé par des reviviscences traumatiques. Il s’agit de développer une attention double (ou duelle) qui permet de mettre de la distance avec les reviviscences en étant à la fois présent à « ici et maintenant » et « alors et là » (Steele, Boon & Van Der Hart, 2018).
Tout au long de ces exercices, le thérapeute doit veiller à ce que le patient reste « ici et maintenant » et rediriger son attention lorsque c’est nécessaire. Par exemple, Steele, Boon et Van Der Hart (2018) proposent ce type de suggestion : « Que toutes les parties écoutent le son de ma voix. Ma voix vous rappelle que vous êtes ici avec moi, et vous pouvez entendre ma voix. Ici. Maintenant. Comme les miettes de pain qui montrent la piste, suivez mes paroles jusqu’à ici et maintenant. ».
La régulation des émotions implique des exercices qui visent soit à apaiser le patient (pour les moments d’hyper-activation) soit à l’activer (pour les moments d’hypo-activation) ; les deux objectifs sont d’apporter du contrôle au patient et d’élargir sa fenêtre de tolérance.
Les exercices qui visent à apaiser sont plutôt faciles à trouver (cohérence cardiaque, présence dans l’instant, visualisation, safe-place, ancrage, etc.).
En revanche, ceux qui visent à activer le système sont plus difficiles à trouver. Ils passent plutôt par le corps comme la méthode de Jacobson qui consiste à contracter et décontracter des muscles.
En séance, cela peut se faire progressivement en alternant des moments qui visent à apaiser et des moments qui visent à augmenter le stress mais toujours en restant dans la fenêtre de tolérance. Cette pratique appelée « pendulation » (ou « oscillation ») sera d’ailleurs utile pour la phase 2 pour faire des allers et retours entre un état ressource calme et le souvenir traumatique (Dellucci, 2014 ; Lociuro, 2019).
La régulation des émotions peut également passer par l’identification des déclencheurs de reviviscences (odeur, image, son, etc.) afin que le patient les évite hors séance.
Une approche proposée par Richard Kluft (1989) consiste à créer un contenant imaginaire, par exemple une boîte (ou un coffre), pour y placer temporairement les souvenirs traumatiques du passé ou tout contenu difficile du présent (ou des peurs éventuelles du futur) :
Cette boite fait donc alliance avec la tendance à l’évitement de la personne afin de contenir les manifestations ; elle contribue à stabiliser tout en apportant du contrôle.
Au-delà de tout ce qu’il faut mettre en place pour construire et renforcer l’alliance thérapeutique, le thérapeute peut s’appuyer sur le concept de lieu sûr (safe place) :
Au-delà de tout ce qu’il faut mettre en place pour construire et renforcer l’alliance thérapeutique, le thérapeute peut s’appuyer sur le concept de lieu sûr (safe place) :
L’approche de la Psychothérapie du Trauma Réassociative semble particulièrement intéressante pour ce quelle nomme « Utilisation Paradoxales des "Protections dissociatives" ». L’idée générale est que l’événement traumatique a créé une transe spontanée (et involontaire) et que le patient peut apprendre à contrôler cela pour créer volontairement et consciemment cette transe et des phénomènes hypnotiques, (Brassine, 2010).
En pratique, il s’agit de partir d’un souvenir agréable et de jouer avec les phénomènes hypnotiques ou alors de faire varier les symptômes qui sont présents (augmenter puis diminuer l’intensité avec un curseur) afin de prouver au patient qu’il peut avoir du contrôle sur ce qui lui semble être involontaire, (Lociuro, 2019).
Pour initier des échanges entre les différentes parties de la personnalité, une technique dite de « Table dissociative » (Fraser, 1991, 2003) peut être utilisée. Cela consiste à créer un lieu (un espace) confortable qui permettra aux différentes parties de discuter, échanger, s’informer, etc. Le thérapeute pourra alors guider les échanges en s’adressant au patient pour qu’il s’adresse lui-même à ses parties ou en s’adressant directement à elles.
Les objectifs de ces échanges peuvent être multiples mais visent la stabilisation et le renforcement de leurs liens en vue de l’intégration de toutes les parties. Parmi les principaux, on peut cibler :
Tout au long de la phase de stabilisation, le patient et le thérapeute peuvent évaluer la progression. Dellucci (2016) identifie 3 dimensions à la stabilité :
L’évaluation de la progression et d’une stabilité suffisante pour commencer le travail avec des souvenirs traumatiques peut se faire de façon plus ou moins formelle et structurée. Elle est dans tous les cas pertinente pour le thérapeute et pour le patient (qui prendra peut-être conscience de ses progrès).
Steele, Boon et Van Der Hart (2018) proposent en annexe un outil de « pronostic et échelle de cotation du progrès dans le traitement des troubles dissociatifs ». Dellucci (2016) propose la séquence de questions suivante qui peut être utilisée tout au long du processus thérapeutique pour évaluer et maintenir la stabilité :
Pour rappel, dans cette phase :
Pour chaque souvenir traumatique, il faut un temps de préparation et de consentement et un temps de travail avec le souvenir traumatique (appelé « synthèse guidée » chez Steele, Boon & Van Der Hart, 2018).
La préparation consiste principalement à :
« La synthèse guidée est le partage planifié et intentionnel d’un souvenir traumatique au sein des parties dissociatives de telle façon qu’il n'y ait plus d’amnésie de l’expérience vécue et que le long processus de réalisation puisse débuter. »
— Steele, Boon & Van Der Hart (2018).
En pratique, cela peut être une sorte de régression dans le souvenir traumatique en impliquant uniquement les parties qui doivent y participer.
Pour s’assurer que le patient reste dans sa fenêtre de tolérance, le thérapeute peut :
Dans la technique du scénario réparateur le thérapeute invite le patient à modifier le scénario lui-même et avec les propositions du thérapeute en ajoutant des ressources « sous forme de capacités ou de possibilités d’action ou de réaction, de personnes-soutien, d’objets, etc. dont la victime n’a pas pu bénéficier au moment du trauma » (Josse, 2004).
Pour un même souvenir traumatique, il faudra peut-être plusieurs séances.
Pour rappel, dans cette phase :
Cette phase étant peu documentée dans les divers ouvrages que j'ai consultés, voici quelques pistes de travail.
Pour rappel, l’unification peut se faire de façon spontanée ou progressive ; il est donc possible que certaines parties aient fusionné pendant les phases 1 & 2.
Pour celles qui restent, le thérapeute peut proposer une période d’intégration temporaire (« être ensemble »). Cela peut se faire autour de la table dissociative et avec l’accord de toutes les parties et la négociation d’une durée. Suite à cela, une nouvelle séance permettra d’aller plus loin ou d’ajuster.
Pour relier les parties, le thérapeute peut accompagner le patient dans la création de nouveaux liens entre elles. Ces liens pourront être créés un à un s’il y a peu de parties ou par un autre mécanisme si elles sont nombreuses.
Une séance peut s’appuyer sur une métaphore complète de toute l’histoire traumatique (thérapie incluse) et être suivie par une futurisation de la personne unifiée.
L’accompagnement aux changements peut impliquer :
Comme évoqué à de nombreuses reprises, la dissociation d’origine traumatique est complexe et renferme plusieurs typologies de symptômes.
La démarche d’accompagnement en hypnothérapie vise à aider les patients à se réapproprier leurs différentes parties afin de reformer leur unité.
Cela passe par la réalisation du traumatisme. Celle-ci ne peut se faire qu’après une phase de stabilisation où le thérapeute contribue à créer de la sécurité et le patient apprend à être présent ici et maintenant et à contrôler ses mouvements dissociatifs et ses émotions.
Les pistes de travail en séance sont nombreuses.
Bien que l’hypnothérapie soit classée dans les thérapies brèves, ce type d’accompagnement doit s’envisager dans la durée et celle-ci dépendra des ressources du patient.
Ce sujet m’a semblé être particulièrement actif dans la communauté scientifique (plusieurs livres publiés en 2019) et il serait donc peu surprenant que de nouveaux modèles ou paradigmes émergent proposant alors de nouvelles approches thérapeutiques.
Comorbidité : on parle de comorbidité lorsque plusieurs pathologies sont diagnostiquées simultanément (ex. « TSPT complexe et dépression sévère »).
Dépersonnalisation : les troubles de « dépersonnalisation/déréalisation » désignent un type de « trouble dissociatif » dans le DMS. Il s’agit du sentiment de perte de sens de soi-même, de la perte de contrôle du corps, de sensation de détachement de son propre corps ou de ses propres processus mentaux ou de la sensation d’être un observateur extérieur de sa propre vie.
Déréalisation : les troubles de « dépersonnalisation/déréalisation » désignent un type de « trouble dissociatif » dans le DMS. Il s’agit de la sensation que l’environnement extérieur (des objets, des personnes, etc.) est étrange ou n’est pas réel.
Reviviscences : il s’agit des pensées, cauchemars, flash-backs, sensations, émotions, etc. qui se manifestent spontanément et involontairement alors qu'il n’y a pas de danger imminent.
Extrait de « Être ici et maintenant » de Harris, R., Penet, C., & Milleville, L. (2012).
Thérapeute : Dans un moment, je vais vous demander d’observer vos mains. Et je veux dire de vraiment les observer. En fait, je vais vous demander de les observer pendant cinq minutes. Mais avant cela, j’aimerais savoir ce que votre esprit prévoit pour les cinq prochaines minutes ?
Patient : Ça semble être long.
Thérapeute : Oui. Et – supposons – est-ce que votre esprit pense que ce sera ennuyeux, ou difficile – quelque chose dans le genre ?
Patient : (riant) Oui, ça semble très ennuyeux.
Thérapeute : D’accord. Vérifions ensemble et voyons si c’est le cas. Parfois votre esprit est assez doué pour prédire les choses. C’est vraiment exact. Mais très souvent, ses prédictions sont un peu à côté de la plaque. Alors voyons ce qu’il se passe – voyons si c’est vraiment lent, et ennuuyeeuuxx.
Dans la transcription suivante, les points de suspension indiquent une pause d’environ trois secondes.
Thérapeute : Je vous invite à vous mettre dans une position agréable. Et à retourner une des paumes de vos mains vers le haut, et gardez-la à une distance confortable de votre visage. Pendant les quelques prochaines minutes, j’aimerais que vous observiez votre main comme si vous étiez un scientifique curieux qui la découvre pour la première fois. Et de ce point de vue, observez d’abord la forme. Tracez mentalement la forme de votre main, en commençant par la base du pouce, et en faisant le contour de vos doigts... et observez la forme de l’espace entre vos doigts... Observez l’endroit où se termine votre main pour donner le poignet. Et maintenant, observez la couleur de votre peau... remarquez qu’il n’y a pas qu’une seule couleur... Il y a différents tons et différentes nuances, et des endroits tachetés... et toujours très lentement, étirez vos doigts aussi loin qu’ils peuvent l’être, et observez comme la couleur de votre peau change... puis très doucement, relâchez la tension, et observez comme la couleur réapparaît... faites-le encore une fois, très doucement, en observant la couleur qui disparaît... et ensuite revient... et observez les grosses lignes sur votre paume... observez la tournure qu’elles prennent quand elles se rassemblent ou quand elles divergent ou se croisent... concentrez-vous sur l’une d’elle en particulier et observez toutes les petites lignes qui s’insèrent dedans ou en émanent... et maintenant, portez votre attention sur le bout d’un de vos doigts... observez le motif en spirale qui s’y trouve... ce schéma que vous avez toujours vu sur les empreintes digitales... et observez que ce schéma ne s’arrête pas sur le bout de votre doigt... il descend plus bas le long de votre doigt... suivez sa trace et observez comme il continue sur votre paume... et maintenant, toujours très doucement, collez votre petit doigt sur votre pouce... et observez la chair de votre paume qui se froisse... et maintenant relâchez tout doucement... et observez la chair qui reprend sa forme initiale... et maintenant, voici arrivés au bout des cinq minutes.
Patient : (étonné) Vous rigolez ? Ça fait cinq minutes ?
Thérapeute : Oh que oui ! Était-ce trop lent ou ennuyeux ?
Patient : Non, c’était très intéressant.
Publié le 8 décembre 2022
Par Florent Jaouali, Hypnothérapeute
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